Qu’est-ce que l’hypermétropie ?

L’hypermétropie fait partie des amétropies, au même titre que la myopie et l’astigmatisme. Les amétropies sont des troubles de la réfraction oculaire, capacité de l’œil à dévier le trajet des rayons lumineux qui le traversent et assurée pour les 2/3 par la cornée, le tiers restant étant dû au cristallin.

Dans un œil qui fonctionne parfaitement, grâce au pouvoir réfractif du couple cornée-cristallin, les rayons lumineux convergent en un point unique, localisé exactement à la surface du plan rétinien, et ce quelle que soit la distance à laquelle est situé l’objet observé. Pour que cela ait lieu, il faut que le pouvoir de réfraction oculaire et la distance que la lumière parcourt jusqu’à la rétine soient en parfaite adéquation.

Mais, chez les individus hypermétropes, cela n’est pas le cas et le point de convergence des rayons lumineux se situe en arrière de la rétine, ce qui cause leurs problèmes de vue.

Cette pathologie affecte au bas mot 10 à 13% de la population, certainement plus, puisque de nombreux hypermétropes sont détectés de manière tardive. En effet, inconsciemment, ils fournissent pour compenser un effort d’accommodation permanent en usant de la capacité du cristallin à se déformer de façon réflexe pour assurer la mise au point. C’est souvent quand le cristallin perd en élasticité, que l’accommodation se fait moins bien, au moment où la presbytie se déclenche, que les hypermétropes sont diagnostiqués, généralement aux alentours de 45 ans.

Hypermétropie : causes et symptômes

Causes

La cause anatomique de l’hypermétropie tient en une inadéquation entre le pouvoir de réfraction de l’œil et sa longueur. En effet, ce trouble visuel se déclare lorsque le duo cornée-cristallin ne réfracte pas assez les rayons lumineux et/ou que la longueur antéro-postérieure du globe oculaire est trop faible.

C’est notamment le cas lorsque la courbure de la cornée est insuffisante et que cette lentille convergente n’est pas assez bombée. Alors, plutôt qu’exactement à la surface de la rétine, l’image se forme en arrière de celle-ci.

Symptômes

En l’absence d’accommodation réflexe via le cristallin ou quand le trouble visuel est trop puissant pour être compensé par celle-ci, c’est la vision proche qui est impactée chez les individus hypermétropes. Certains éprouvent aussi des difficultés à voir de loin.
 
De plus, le plissement des yeux, pour exercer une pression mécanique sur le cristallin, est un geste fréquemment observé au sein de la population touchée. Cela s’accompagne souvent d’yeux rougis et qui piquent, de maux de tête en fin de journée ou après des activités longues mettant en jeu la vue de près, ainsi que d’une vision fluctuante dans le temps, en fonction des efforts d’accommodation et de la fatigue visuelle accumulée.

Examens et diagnostic

Le diagnostic de l’hypermétropie est posé après un examen ophtalmologique. Son but est de définir la correction optique à apporter en fonction de la puissance du trouble visuel, mesurée en dioptries (D). L’hypermétropie est considérée comme faible lorsqu’elle est inférieure à 2D, intermédiaire de 2 à 4D et forte au-delà.

Une particularité du diagnostic de l’hypermétropie est que, pour mesurer le pouvoir de réfraction « vrai » de l’œil, le praticien y instille un collyre qui « paralyse » momentanément le cristallin, ce qui empêche temporairement toute accommodation qui pourrait fausser les résultats des analyses.

Évolution et complications possibles

Puisque leur croissance n’est pas terminée et que leur globe oculaire n’a pas atteint sa taille définitive, les enfants sont souvent hypermétropes, défaut qui se corrige généralement avec l’âge. Il convient néanmoins de détecter ce trouble visuel et de le prendre en charge avec des lunettes, d’une part pour éviter des difficultés d’apprentissage scolaire, et d’autre part parce que sinon pourrait se développer une amblyopie.

Par ailleurs, chez l’adulte, l’apparition de la presbytie vers 45 ans et son évolution jusqu’à environ 65, rend l’hypermétropie de plus en plus gênante au fil du temps, les patients ne pouvant plus accommoder suffisamment par déformation du cristallin.

Enfin, il s’agit d’une affection qui peut faciliter l’apparition d’un glaucome aigu, augmentation de pression intra-oculaire potentiellement à l’origine de lésions graves du nerf optique et pouvant aboutir à une perte partielle ou totale de la vue.

Traitement

Traitement médical

L'hypermétropie peut être corrigée par le port de lunettes adaptées. Cette solution satisfaisante est répandue, notamment parce qu’elle est partiellement prise en charge par l’Assurance Maladie.

Les verres utilisés ont une forme convexe, plus épais sur leur partie centrale afin de réfracter davantage les rayons lumineux, pour ramener leur point de convergence sur la rétine. Selon les patients, ces lunettes doivent être portées en permanence ou seulement au cours de certaines activités, en particulier la lecture ou le travail sur ordinateur. Elles ont tendance à grossir les yeux et sont donc assez souvent jugées inesthétiques, auquel cas le port de lentilles adaptées est alors possible. 

Traitement chirurgical

Les méthodes de chirurgie réfractive par photoablation de la cornée au laser Excimer (Lasik et PKR) permettent la prise en charge efficace et définitive de l’hypermétropie.

Si le patient présente une contre-indication à une chirurgie laser, par exemple une cornée trop fine, ou que son hypermétropie est trop puissante, la pose d’implants peut être envisagée.

Il peut alors s’agir d’implants Phake, introduits dans la chambre oculaire postérieure, espace situé derrière l’iris et devant le cristallin.

D’autres fois, il est préférable de procéder à l’extraction du cristallin et de le remplacer par une lentille artificielle. C’est en particulier le cas lorsque la profondeur de la chambre oculaire postérieure est insuffisante pour y mettre en place un implant Phake, mais aussi chez les patients de 60 ans ou plus, atteints de cataracte ou chez qui l’apparition de ce trouble est imminente. 

Les méthodes de chirurgie réfractive au laser pour traiter l’hypermétropie 

La prise en charge de l’hypermétropie par une chirurgie réfractive au laser ne nécessite aucune hospitalisation : le patient peut regagner son domicile aussitôt l’intervention terminée. Celle-ci a lieu sous anesthésie locale, par instillation dans l’œil de gouttes spécifiques.

Deux méthodes sont envisageables dans le cas des hypermétropes : le Lasik et la PKR. Quel que soit le protocole opératoire choisi, le traitement est rapide. Au total, il dure au maximum ½ heure, même quand les deux yeux doivent être opérés.
 
Lasik et PKR sont des techniques qui se basent sur le même principe général : pour traiter l’hypermétropie du patient, un laser Excimer est appliqué sur la cornée pour modifier sa courbure par photoablation et ramener le point de convergence des rayons lumineux sur le plan rétinien.

La cornée est formée de trois couches distinctes, la plus externe étant appelée « épithélium ». Sous ce dernier se situe le « stroma », lui-même localisé au-dessus de la couche la plus profonde ou « endothélium ». Or, selon qu’il s’agisse de Lasik ou de PKR, le travail de remodelage de la cornée au laser ne se fait pas exactement au même niveau et cela s’explique par des différences de mode opératoire.

Au cours d’un Lasik, la première étape consiste à découper un capot à la surface de la cornée. C’est sous ce « volet stromal », dont l’épaisseur inclut l’épithélium cornéen et une partie du stroma, que le chirurgien va appliquer le laser Excimer. Pour cela, le volet est basculé sur le côté et c’est donc sur des couches stromales profondes que se fait le travail de photoablation. Une fois la courbure cornéenne accentuée, le volet stromal est replacé dans sa position initiale.

Dans le cas d’une PKR, la façon de procéder est différente. Pour se donner accès au stroma, le chirurgien retire localement l’épithélium cornéen, en procédant par pelage délicat après une brève application d’alcool ou en utilisant le laser Excimer (« Trans PKR »). Celui-ci est ensuite appliqué sur les couches du stroma les plus superficielles pour apporter la correction optique requise.

Généralement, le Lasik est préféré à la PKR car il permet une récupération plus rapide et totalement indolore. Grâce au Lasik, même les hypermétropies fortes peuvent être corrigées, jusqu’à 6 dioptries de puissance. Néanmoins, il est parfois contre-indiqué, en particulier quand la cornée du patient est trop fine (moins de 500 micromètres) ou s’il exerce des activités qui induisent un risque important de choc oculaire. Dans ces différents cas, la PKR est alors la solution alternative de prise en charge de l’hypermétropie par photoablation cornéenne.  

Traitement de l’hypermétropie par pose d’implants

La pose d’implants en pratique

Quel que soit le type d’implant à introduire pour traiter l’hypermétropie du patient, l’intervention est toujours rapide et dure 30 minutes au maximum. La chirurgie a lieu sous anesthésie locale et ne nécessite aucune hospitalisation.

Les implants Phake

Les implants Phake sont des lentilles artificielles introduites dans la chambre postérieure de l’œil, espace localisé entre l’iris et le cristallin. Cela se fait via une incision de quelques millimètres et ne nécessite l’ablation d’aucune structure oculaire. L’aspect purement additif de cette méthode présente l’avantage de la rendre totalement réversible : si nécessaire, l’implant peut être retiré facilement, le sujet retrouvant alors la vue qui était initialement la sienne.

Ces lentilles artificielles permettent de corriger l’hypermétropie jusqu’à 10 dioptries de puissance.

Chirurgien du cristallin

Outre la photoablation de la cornée par Lasik ou PKR et la pose d’implants Phake, il est aussi possible de corriger l’hypermétropie en mettant en place un implant en remplacement du cristallin, après fragmentation de ce dernier aux ultrasons et extraction des débris obtenus. Cette méthode peut parfois être adoptée chez les patients dont le cristallin est encore clair (Prelex). Par ailleurs, elle prend tout son sens chez les individus atteints de cataracte ou ceux dont l’âge fait que le déclenchement de cette affection est probablement imminent.