La myopie

Qu’est-ce que la myopie ?

Quand ils traversent l'œil, la direction des rayons lumineux est modifiée. Ce phénomène est appelé « réfraction » et, quand l’œil fonctionne parfaitement, la lumière converge en un point qui est situé exactement à la surface de la rétine. Grâce aux cellules photoréceptrices qui s’y trouvent, l’image se forme à ce niveau puis est transmise via le nerf optique au cerveau.

Cette localisation exacte du foyer optique à la surface du plan rétinien nécessite une parfaite adéquation entre la longueur antéro-postérieure de l'œil et son pouvoir réfractif. Ce dernier est assuré par la cornée et le cristallin, les deux lentilles naturelles qui existent dans le globe oculaire. Ainsi, certains troubles visuels apparaissent lorsque cet équilibre n’est pas respecté. Ils sont appelés “amétropies” ou “troubles de la réfraction”, et incluent notamment la myopie.

Cette affection touche environ 40% de la population française et a deux origines principales, soit, le plus fréquemment, un œil trop long de quelques millimètres, soit un pouvoir de réfraction trop important, souvent dû à une cornée trop courbée, bien que le cristallin puisse parfois être incriminé (« myopie d’indice »).

Myopie : causes et symptômes

Causes

Au cours de la croissance, l’œil grandit jusqu’à l’âge adulte, moment où son diamètre finit par se stabiliser. Cette longueur est définie génétiquement et, selon certaines études, avoir deux parents myopes augmente d’un facteur 7 le risque d’être atteint de ce trouble visuel.
 
Par ailleurs, d’autres facteurs favorisants sont aujourd’hui identifiés, directement liés au changement de mode de vie et expliquant l’occurrence croissante de la myopie au sein de la population mondiale, évolution signalée depuis 2015 par l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé). Certaines des statistiques disponibles sont préoccupantes. Ainsi, aux Etats Unis, 42% des 5-19 ans sont myopes et cela serait notamment dû à l’utilisation de plus en plus intensives d’écrans (téléphones portables, tablettes, ordinateurs…) et à l’exposition aux longueurs d’ondes qu’ils produisent.

De plus, le manque fréquent d’activités extérieures chez les individus jeunes est aussi un élément à prendre en compte. Il semble en effet qu’une exposition d’au moins 2 heures par jour à la lumière naturelle aide à prévenir l'apparition de la myopie. Cela favorise la production de dopamine par l’organisme, molécule qui limite la croissance excessive du globe oculaire.

Certaines pathologies peuvent aussi provoquer l’apparition d’une myopie d’indice en impactant la forme du cristallin. C’est en particulier le cas du diabète et de la cataracte. La grossesse est aussi l’une des causes potentielles d’apparition de la myopie.   

Symptômes

Chez les individus myopes, les rayons lumineux convergent en avant de la rétine. C’est alors la vision lointaine qui est impactée alors que, pour leur part, les objets proches sont vus de manière nette. Ainsi, les sujets myopes lisent généralement de très près, cette distance de lecture étant inversement proportionnelle à la puissance du trouble visuel dont ils sont atteints.

C’est souvent dès l’enfance, au cours de la scolarité, qu’est détectée la myopie, parce que les sujets touchés distinguent mal ce qui est écrit au tableau et rencontrent des difficultés d’apprentissage. Plus généralement, outre des troubles de la vision lointaine, les symptômes de la myopie incluent des maux de tête, une sensibilité accrue aux lumières fortes, ou encore des difficultés à conduire de nuit. 

Examens et diagnostic

Le diagnostic de la myopie a lieu chez un ophtalmologue et les examens pratiqués servent à confirmer ce trouble visuel et à le quantifier. L'unité utilisée pour cela est la “dioptrie” (D) et le nombre de dioptries équivaut à l’inverse de la distance à laquelle un objet peut être distingué nettement. Par exemple, un sujet qui voit net à 0,25 mètres est affecté d’une myopie de 4D (1/0,25).  Plus le nombre de dioptries est élevé, plus la myopie du patient est importante. De 0,5 à 3D, on parle de myopie faible, même si certains des individus atteints présentent déjà une forte dépendance aux verres correcteurs. Il est question de myopie intermédiaire de 3 à 6D, puis de myopie forte au-delà.

Évolution et complications possibles

Quand elle n’est pas prise en charge chez l’enfant, la myopie peut progresser et s’aggraver. Le déclenchement d’une amblyopie est par ailleurs possible ainsi que d’autres complications, y compris chez l’adulte, notamment un glaucome ou un décollement de la rétine.

Traitement

Traitement médical

La prise en charge de la myopie peut se faire via le port de verres correcteurs, lentilles ou lunettes. Il s’agit d’une solution fréquemment pratiquée, notamment parce qu’elle est couverte par l’Assurance Maladie, au moins partiellement. Cela peut néanmoins nécessiter certains ajustements, d’une part puisqu’il s’agit d’un trouble évolutif jusqu'à la fin de la croissance mais aussi parce qu’une sur-correction est assez souvent observée, source de céphalées dues à un effort d’accommodation permanent.

Traitement chirurgical de la myopie

La prise en charge chirurgicale de la myopie stabilisée s’adresse aux individus qui souhaitent s’affranchir du port de verres correcteurs, qu’il s’agisse de lunettes ou de lentilles. Différents modes opératoires existent, plus ou moins adaptés en fonction des caractéristiques du patient.

 Ils se répartissent en deux grandes catégories : d’une part les méthodes au laser, par photoablation de la cornée (Lasik et PKR) ou découpe d’un lenticule cornéen (SMILE), d’autre part la pose de lentilles artificielles, implants Phake ou bien mis en place en remplacement du cristallin.

Les méthodes de chirurgie réfractive au laser pour traiter la myopie

Le traitement au laser de la myopie en pratique

Il existe différentes techniques pour traiter la myopie par chirurgie réfractive au laser. Quelles qu’elles soient, aucune hospitalisation n’est nécessaire et le patient peut regagner son domicile après l’intervention. Celle-ci a lieu sous anesthésie locale, par instillation dans l’œil de gouttes spécifiques. Ces chirurgies laser durent moins de 30 minutes, même quand les 2 yeux doivent être traités sur le même temps opératoire.

Lasik et PKR

Pour corriger la myopie, Lasik et PKR partagent le même principe : réduire le rayon de courbure de la cornée pour l’aplanir. Cela se fait par photoablation, au niveau du « stroma », couche cornéenne intermédiaire, située sous l’épithélium, feuillet le plus externe. Cependant, la façon d’accéder au stroma est différente d’une technique à l’autre.

Au cours d’une chirurgie Lasik, un capot, le « volet stromal », est découpé dans l’épithélium cornéen. Cela se fait soit manuellement, soit, de plus en plus fréquemment, au laser Femtoseconde. Il reste attaché par l’un de ses côtés et est simplement basculé pour pouvoir accéder au stroma. Le chirurgien peut ainsi venir travailler avec un laser Excimer sur les couches stromales profondes, afin d’apporter la correction nécessaire. A la fin de l'intervention, le capot est rebasculé et reprend sa position initiale.

Lorsque c’est une PKR qui est pratiquée, une petite portion de l’épithélium cornéen est retirée. Elle se régénèrera ensuite au cours de la phase post-opératoire. Cette première étape peut se faire manuellement, par pelage délicat, ou en utilisant le laser. Dans ce dernier cas, on parle de « Trans PKR ». Quoi qu’il en soit, le laser Excimer est ensuite utilisé pour aplanir la cornée au niveau des couches superficielles du stroma.

Puisque la PKR implique une photoablation moins profonde des tissus que le Lasik, elle est particulièrement indiquée chez les individus dont la cornée est fine, d’une épaisseur inférieure à 500 micromètres.

Par ailleurs, au cours d’un Lasik, la découpe du volet stromal engendre une fragilisation biomécanique légère mais définitive de la cornée. Elle est généralement acceptable, mais le Lasik est cependant déconseillé aux patients qui pratiquent des activités professionnelles ou sportives présentant un risque important de choc oculaire.

Néanmoins, c’est généralement la technique Lasik qui est envisagée en première intention, car elle présente l’avantage d’une récupération visuelle post-opératoire plus rapide que la PKR.

Smile

Bien que cette méthode mette aussi en jeu l’utilisation d’un faisceau laser, le SMILE est un protocole complètement différent du Lasik ou de la PKR. En effet, cette technique n’est pas basée sur la photoablation des tissus cornéens. Dans ce cas-là, un laser Femtoseconde est utilisé pour découper dans la cornée une minuscule « galette » qui est ensuite retirée. Les dimensions et la forme de ce lenticule dépendent du degré de correction à apporter.

Traitement de la myopie par pose d’implants

Une autre manière de traiter la myopie est de mettre en place des implants, c’est-à-dire des lentilles artificielles dotées du pouvoir correcteur nécessaire pour corriger le trouble visuel du patient.

Cela présente notamment un intérêt lorsque la chirurgie laser n’est pas indiquée, soit parce que le patient présente des contre-indications (épaisseur cornéenne insuffisante, fragilité détectée au cours du bilan préopératoire…), soit parce que sa myopie est trop puissante et que la corriger par photoablation entraînerait une fragilisation excessive.

La pose d’implants en pratique

Quel que soit le type d’implant à mettre en place, l’intervention a lieu sous anesthésie locale et sans hospitalisation. Elle ne dure jamais plus d’une trentaine de minutes.

Les implants Phake

La pose d’implant Phake est une technique réversible car purement additive. En effet, elle ne nécessite l’ablation d’aucune structure oculaire et, si nécessaire, un implant Phake peut être facilement retiré, le patient retrouvant alors la vision qu’il avait auparavant.

Ce mode opératoire permet de corriger les myopies très fortes, jusqu’à 18 dioptries. En pratique, la lentille artificielle est introduite en arrière de l’iris et devant le cristallin, via une minuscule incision (3 à 6 millimètres).

Chirurgie du cristallin

Pour corriger la myopie, la chirurgie du cristallin revêt un intérêt immense chez les patients aussi atteints de cataracte. Cette affection est extrêmement répandue chez les plus de 65 ans et correspond à une opacification progressive du cristallin. Le patient a la sensation de regarder au travers d’un voile qui s’épaissit au fil du temps.

Une chirurgie du cristallin permet alors de prendre en charge cataracte et myopie de manière simultanée. Le principe est de remplacer le cristallin opacifié par un implant transparent qui apporte par ailleurs à l’œil myope la correction souhaitée.

Pratiquement, afin de réduire la taille des incisions nécessaires, le cristallin est extrait après avoir été fragmenté en utilisant une minuscule sonde à ultrasons. Cette étape essentielle est appelée « phaco-émulsification ». Pour la pratiquer, le praticien doit d’abord découper la face avant de la capsule qui contient le cristallin. Les fragments sont alors retirés et l’implant est mis en place, dans la capsule, en remplacement du cristallin naturel.