L’astigmatisme

L'astigmatisme peut être pris en charge par le port de verres « toriques », sous forme de lunettes ou de lentilles. Pour les patients qui souhaitent s’en départir, il existe aujourd’hui diverses techniques de chirurgie réfractive, par utilisation d’un faisceau laser (Lasik, PKR ou SMILE) ainsi que par pose d’implants (implants Phake ou en remplacement du cristallin).

Qu’est-ce que l’astigmatisme ?

Lorsque les caractéristiques optiques de l’œil sont parfaites, les rayons lumineux qui le traversent se rejoignent tous en un même point appelé « foyer », exactement à la surface de la rétine, et ce quelle que soit la distance de l’objet à observer.

C’est le phénomène de « réfraction », assuré par la cornée et le cristallin, qui rend cela possible. Ces deux lentilles naturelles ont en effet la capacité de dévier la course de la lumière au cours de son trajet au travers du globe oculaire. La cornée est à l’origine d’environ 2/3 de la réfraction. Cette structure transparente est située sur la face antérieure de l’œil. Elle est normalement bombée de manière uniforme, présentant un rayon de courbure constant.

Mais, cela n’est pas toujours le cas et, chez les patients astigmates, la cornée a une forme ovoïde plutôt que de correspondre à une portion de sphère. La réfraction ne permet alors plus aux rayons lumineux de converger en un seul point. Ainsi, les composantes d’une image se forme dans des plans différents : elle est « étalée » dans l’axe antéro-postérieur de l’œil. Plus rarement, c’est à une déformation du cristallin et non de la cornée qu’est dû l’astigmatisme. Il est alors dit « interne ».

Sans que cela n’ait d’impact négatif, la plupart des individus sont légèrement astigmates. Néanmoins, en France, 15% d’entre eux sont atteints de formes plus sévères qui induisent un véritable inconfort visuel.

Astigmatisme : causes et symptômes

Causes

Bien que l’astigmatisme soit souvent détecté chez l’enfant, l'hérédité ne semble pas en être une cause essentielle. De plus, cette affection peut aussi faire son apparition plus tard, chez l’adulte, en particulier sous l’effet de pathologies diverses (herpès oculaire, syndrome de Marfan, dégénérescence marginale pellucide, infection, kératocône…).

L’origine de ce trouble visuel peut aussi être de nature traumatique ou correspondre à une chirurgie, par exemple un traitement réfractif par photoablation de la cornée au laser comme le Lasik, susceptible d’induire un astigmatisme « résiduel ».

Symptômes

Les patients astigmates voient mal quelle que soit la distance d’observation, d’autant plus que l’astigmatisme est généralement « composé », c’est-à-dire associé à de la myopie ou de l’hypermétropie. Plus précisément, la vision des astigmates est souvent déformée dans un axe. Ils ont du mal à estimer les distances et ils ressentent souvent des maux de tête qui s’accompagnent d’une fatigue visuelle anormale.

Lorsque ce trouble visuel existe dès l’enfance, ce sont fréquemment des problèmes scolaires qui alertent. En effet, les jeunes sujets concernés éprouvent des difficultés d’apprentissage de la lecture, écrivent en dehors des lignes, confondent certains caractères (lettres ou chiffres) et dessinent « de travers ». 

Examens et diagnostic

C’est chez un ophtalmologiste qu’a lieu le diagnostic de l’astigmatisme. Après s’être renseigné sur les symptômes rencontrés, il se livre à des analyses pour tester la vision proche et lointaine du sujet et procède aussi à des mesures du rayon de courbure cornéen. Le but global est de confirmer l’astigmatisme du patient, de le quantifier, et de déterminer la correction à apporter selon les différents axes de pénétration des rayons lumineux dans le globe oculaire.    

Évolution et complications possibles

Pour que la fonction visuelle se développe correctement au cours des premières années, il faut que le cerveau reçoive, via le nerf optique, des signaux nets qu’il apprend peu à peu à décoder. Ainsi, c’est principalement chez l’enfant que l’astigmatisme non traité peut entraîner des complications graves, notamment une amblyopie, quand le cerveau finit par ignorer les informations en provenance d’un œil qui transmet des images déformées. Une désaxation visuelle peut alors se produire (« strabisme »), voire une perte de la vision qui peut parfois être définitive.

Traitement

Traitement médical

L'astigmatisme peut être pris en charge par le port de verres correcteurs, qu’il s’agisse de lentilles de contact ou bien de lunettes. La fabrication de ces verres « toriques » est plus compliquée que pour les autres amétropies (myopie, hypermétropie, presbytie), puisque l’astigmatisme est un défaut qui nécessite des degrés de correction différents selon les axes. Par ailleurs, il convient d’éviter les montures de lunettes rondes, susceptibles de laisser se produire une rotation des verres correcteurs qui induirait alors l’apparition immédiate d’une vision de nouveau floue.  

Traitement chirurgical de l’astigmatisme

Pour les patients astigmates qui ne souhaitent plus porter de lunettes ou de lentilles, la chirurgie réfractive offre aujourd’hui tout un éventail de méthodes. Chacune d’entre elles est plus ou moins adaptée à chaque patient, en fonction de ses caractéristiques cornéennes, de la puissance de son astigmatisme, de son style de vie, ou encore de son âge.

Selon les cas, il peut s’agir de mettre en place une lentille artificielle entre l’iris et le cristallin ou de remplacer ce dernier après l’avoir extrait. Outre ces techniques implantaires, l’astigmatisme peut aussi être corrigé en travaillant sur la cornée avec un faisceau laser, pour en modifier la forme et apporter la correction optique nécessaire.

Les méthodes de chirurgie réfractive au laser pour traiter l’astigmatisme

Le traitement au laser de l’astigmatisme en pratique

Le traitement de l’astigmatisme via une chirurgie laser se déroule en mode ambulatoire. Les interventions ont lieu après instillation de gouttes anesthésiantes dans l’œil. Quel que soit le protocole opératoire, ce sont des traitements rapides qui durent au maximum 30 minutes, même quand les deux yeux doivent être opérés. 

Lasik et PKR

Lasik et PKR sont des techniques qui reposent sur le même principe : modifier la forme de la cornée par photoablation au laser Excimer, pour corriger ses irrégularités, afin que les rayons lumineux convergent en un point unique sur la rétine.

La cornée est formée de trois couches. La plus externe est appelée « épithélium », feuillet sous lequel se situe le « stroma », au-dessus de la couche la plus profonde (« endothélium »).
 
C’est au niveau du stroma cornéen que doit être appliqué le laser et le Lasik et la PKR diffèrent par la manière utilisée pour y accéder.

Au cours d’un Lasik, le chirurgien commence par découper, à la surface de la cornée, un capot appelé « volet stromal ». Il reste attaché par l’un de ses côtés et est basculé pour donner accès au stroma et lui appliquer le laser Excimer. Une fois la correction requise apportée par photoablation, le volet stromal est replacé dans sa position initiale.

Le protocole PKR est différent. En effet, pour accéder au stroma, le praticien retire une portion de l’épithélium cornéen, par pelage délicat ou en utilisant le faisceau laser (« Trans PKR »). Dans les deux cas, cette première étape donne accès au stroma et permet de modifier la courbure cornéenne avec le laser Excimer.

De façon générale, parce qu’il permet une récupération plus rapide et totalement indolore, le Lasik est préféré à la PKR. Celle-ci constitue néanmoins une solution alternative au Lasik si la cornée du patient est trop fine (moins de 500 micromètres) ou s’il exerce un métier ou un sport induisant un risque conséquent de choc oculaire. 

SMILE

Le protocole SMILE ne se base pas sur une photoablation des tissus. Cette méthode met en effet en jeu l’utilisation d’un laser Femtoseconde, qui permet de réaliser des coupes d’une précision extrême. Grâce à cet outil, la correction optique est apportée en découpant dans la cornée une minuscule « galette » dont les caractéristiques sont calculées au cours du bilan préopératoire.

Traitement de l’astigmatisme par pose d’implants

C’est généralement quand le traitement de l’astigmatisme au laser est contre-indiqué ou bien que l’astigmatisme à corriger est trop puissant, que la pose d’implants est recommandée. Ceux qui sont mis en place en remplacement du cristallin sont aussi particulièrement indiqués chez les patients atteints de cataracte ou proches de l’être. 

La pose d’implants en pratique

Quel que soit le type d’implant à mettre en place pour corriger un astigmatisme, l’intervention est toujours rapide et dure une demi-heure au maximum. La chirurgie a lieu sous anesthésie locale et ne nécessite aucune hospitalisation.

Les implants Phake

L’un des avantages des implants Phake est que leur pose est un processus purement additif. Ces lentilles artificielles sont introduites entre l’iris et le cristallin, via une incision de quelques millimètres.

Ce mode opératoire ne nécessite le retrait d’aucune structure oculaire et, si nécessaire, l’implant peut être retiré aisément, le patient retrouvant alors la vue qui était initialement la sienne. Faits d’un matériau extrêmement biocompatible et qui ne provoque aucun phénomène de rejet, les implants Phake permettent de corriger les astigmatismes de 0,5 à 6 dioptries.

Chirurgie du cristallin

Outre une intervention laser ou la pose d’implants Phake, il est aussi possible de corriger l’astigmatisme en mettant en place une lentille artificielle en remplacement du cristallin, après fragmentation de ce dernier aux ultrasons et extraction des débris obtenus.

Cette technique peut parfois être pratiquée sur un cristallin encore clair (Prelex) mais prend aussi tout son sens chez les patients déjà atteints de cataracte ou proches de la soixantaine.